Современная классификация гипертонической болезни

Правильно поставленный диагноз – залог успешного лечения. Общепринятая классификация гипертонической болезни позволяет оценить состояние организма на данный момент и прогнозировать вероятность развития фатальных осложнений. Классификация предусматривает оценку степени повышения артериального давления, определение стадии заболевания, учитывается суммарный сердечно-сосудистый риск. Определение степени гипертонической болезни целесообразно, если диагноз устанавливается впервые. Это будет наиболее достоверно. У больных со стажем, получающих лечение антигипертензивными препаратами, цифры артериального давления могут меняться.

Гипертоническая болезнь по классификации

Согласно современной классификации выделяют несколько вариантов нормального и повышенного давления. Если цифры систолического и диастолического давления попадают в разные категории, то учитывается наибольшее значение.

У здорового человека давление может быть:

оптимальным – меньше 120/80 мм рт. ст.
нормальным – в пределах 120/80–129/84 мм рт. ст.
нормальным высоким – от 130/85 до 139/89 мм рт. мт.

Гипертоническая болезнь делится на степени.

Степени 1 соответствуют цифры 140/90–159/99 мм рт. ст.

Степень 2 диагностируется, когда зафиксированы показатели давления от 160/100 и выше, но не более 179/109 мм рт. ст.

Степень 3 выставляется, если результаты измерений ≥ 180/110 мм рт. ст.


При установлении диагноза гипертонической болезни не всегда ориентируются на общепринятые цифры повышенного давления, указанные в классификации. Для уточнения диагноза и степени повышения давления могут использоваться данные суточного мониторирования, а также результаты домашнего контроля давления.

Для оценки результатов при этом используются пороговые уровни артериального давления:

- офисное или клиническое – на приеме у врача показатели давления равны или превышают 140/90 мм рт. ст.
- дневное – показатели в течение дня ≥ 135/85 мм рт. ст.
- ночное давление ≥120/70 мм рт. ст.
- суточное давление ≥130/80 мм рт. ст.
- самостоятельный контроль – давление ≥135/85 мм рт. ст.

Если пороговые уровни превышены, то диагноз гипертонической болезни не вызывает сомнения.

Когда диагноз только установлен, то степень повышения давления фиксируется обязательно. Если человек получает лечение, то указывается достигнутая степень артериальной гипертензии.

Существуют особые варианты гипертонической болезни:

- Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Это ситуация, когда на наличие гипертонии указывает только верхнее давление, а нижнее соответствует норме. Степень определяется согласно классификации.
- «Гипертония белого халата» – офисное давление свидетельствует в пользу гипертонической болезни, а самостоятельный контроль опровергает этот диагноз.
- «Маскированная артериальная гипертензия» – дома давление значительно превышает норму, а на врачебном приеме регистрируются показатели, характерные для здорового человека.
- Злокачественная артериальная гипертензия встречается редко. Давление при этом очень высокое. При измерении показатели составляют более 180/120 мм рт. ст.
- Рефрактерная артериальная гипертензия. Ее еще называют резистентной. Это ситуация, когда методы немедикаментозной терапии в комплексе с тремя и более антигипертензивными препаратами не приводят к должному снижению давления.

Стадии заболевания

Тяжесть заболевания определяется по тем изменениям, которые появляются в особо чувствительных к перепадам давления органах-мишенях. Страдает в первую очередь сердце, поражается головной мозг, меняется состояние сосудов сетчатки, нарушается функция почек.

I стадия диагностируется при отсутствии каких-либо изменений в этих органах.

II стадия устанавливается в том случае, когда в одном или нескольких органах появляются определенные изменения.

III стадия свидетельствует о серьезной патологии со стороны жизненно важных органов.

Для уточнения стадии гипертонической болезни обязательно используются данные лабораторных исследований, а также инструментальных методов. Существуют определенные критерии, указывающие на субклиническое поражение органов.

- Толщина стенки сонных артерий, определяемая при ультразвуковом исследовании брахиоцефальных сосудов. Этот показатель называется комплексом интима-медиа. В норме он составляет меньше 0,9 мм. Более высокий показатель свидетельствует об утолщении сосудистой стенки. На патологию указывают и бляшки, обнаруживаемые при дуплексном сканировании артерий не только сонных, но также почечных и подвздошно-бедренных.
- Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) проявляется утолщением стенки этой сердечной камеры. Подобные изменения негативно отражаются на работе сердца. Такой показатель оценивается с помощью электрокардиографии и ультрасонокардиографии. Второе исследование помогает определить индекс массы миокарда левого желудочка. В норме у мужчин он составляет менее 115 г/м², а у женщин – менее 95 г/м². О патологии свидетельствует увеличение этих показателей.

- У пожилых пациентов обязательно оценивается пульсовое давление. Это разность между цифрами систолического и диастолического давления. В норме пульсовое давление не должно составлять или превышать 60 мм рт. ст.
- На поражение почек указывает появление белка в моче. Для оценки функции этого органа определяют микроальбуминурию. Содержание белка в этом случае может варьировать от 30 до 300 мг/л. Реже определяют отношение альбумина к креатинину в порции утренней мочи. О микроальбуминурии говорят, когда этот показатель составляет 30–300 мг/г.

- Первыми проявлениями патологии почек является сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Для расчета используют различные формулы. Критерием субклинического поражения является хроническая болезнь почек 3 стадии. Она соответствует СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м² по MDRD-формуле или формуле CKD-EPI. Об этом же свидетельствует клиренс креатинина менее 60 мл/мин, который определяется по формуле Кокрофта-Гаулта.
- Оценить состояние сосудов, их жесткость позволяет такой показатель, как скорость пульсовой волны от сонной до бедренной артерии. В норме он составляет менее 10 м/с. При увеличении жесткости сосудов скорость движения крови значительно увеличивается.
- Баланс систолического артериального давления между верхними конечностями и нижними оценивается с помощью лодыжечно-плечевого индекса. О нарушении говорит снижение этого показателя < 0,9.

Последняя стадия заболевания устанавливается, когда выявляются ассоциированные клинические состояния. Сюда относятся серьезные болезни, поражающие органы-мишени.

Изменения сосудов головного мозга могут сопровождаться развитием:

- острого нарушения кровообращения ишемического характера;
- кровоизлияния в головной мозг;
- преходящего нарушения кровообращения – транзиторные ишемические атаки.

На наличие III стадии гипертонической болезни указывают заболевания сердца:

- ишемия миокарда, проявляющаяся стенокардией;
- острое повреждение сердечной мышцы – инфаркт;
- сердечная недостаточность острая или хроническая;
- хирургические вмешательства на коронарных артериях.

Значительные изменения претерпевают сосуды сетчатки с развитием тяжелой ретинопатии. При исследовании глазного дна выявляются:

- отек в области соска зрительного нерва;
- кровоизлияния;
- экссудаты.

Патологические изменения периферических артерий проявляются:

- признаками поражения сосудов, преимущественно нижних конечностей;
- появлением расслаивающей аневризмы аорты.



Нарушение работы почек проявляется снижением скорости фильтрации в клубочках (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73м². С мочой теряется в сутки более 300 мг белка. Такие изменения характеризуют хроническую болезнь почек 4 стадии.

Общий сердечно-сосудистый риск

При выявлении гипертонической болезни обязательно оценивают вероятность развития тяжелых осложнений со стороны сердца и сосудов. Для этого выявляют так называемые факторы риска (ФР). Они бывают модифицируемые и немодифицируемые. К первой группе относятся состояния, которыми можно управлять. Вторую группу составляют факторы, не поддающиеся коррекции.

Немодифицируемые факторы:

- мужской пол;
- возраст старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин;
- неблагоприятная наследственность, когда в роду отмечались случаи раннего инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

Модифицируемые факторы:

- Ожирение – индекс массы тела ≥ 30.
- Избыточное отложение жира преимущественно в области живота – абдоминальное ожирение. Прогностически опасно увеличение окружности талии у женщины до 88 см и более, у мужчин критическим является показатель ≥ 102 см.
- Курение, в том числе пассивное, приводит к развитию тяжелых сосудистых поражений и большой вероятности преждевременной смерти.
- Нарушения жирового обмена, когда выявляется увеличение содержания общего холестерина. В норме этот показатель должен быть меньше 5,0 ммоль/л. Не менее важно определение отдельных фракций холестерина – липидограммы. Прогноз ухудшается у тех людей, у которых содержание липопротеинов низкой плотности больше 3,0 ммоль/л, триглицеридов больше 1,7 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности менее 1,0 у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин.
- На увеличение общей сосудистой смертности оказывает влияние содержание сахара в крови от 5,6 до 6,9 ммоль/л.
- Нарушенная толерантность к глюкозе – это первая ступенька к сахарному диабету. Критерием установления диагноза служит сахар крови после приема 75 г глюкозы в пределах 7,8–11,0 ммоль/л.

Неблагоприятный прогноз имеют и люди, страдающие сахарным диабетом. Это заболевание значительно утяжеляет течение всех хронических болезней у человека. Сахарный диабет сам по себе вызывает тяжелое поражение сосудов сетчатки, коронарных артерий, вызывает развитие почечной недостаточности, способствует прогрессированию атеросклероза.

При расчете степени риска учитываются:

- результаты измерения артериального давления;
- все факторы, влияющие на прогноз;
- поражение органов-мишеней;
- ассоциированные клинические состояния.

Низкий риск определяется в том случае, когда кроме повышения давления до 150/99 мм рт. ст. других неблагоприятных факторов не выявлено.

Средний риск соответствует:

- второй степени гипертонии без других факторов, влияющих на прогноз;
- наличию1–2 ФР при первой степени повышения давления.

Высокий риск констатируют:

- во всех случаях, когда давление повышается до третьей степени, но нет признаков поражения органов-мишеней или сопутствующего сахарного диабета;
- при сочетании субклинического поражения органов с повышением давления до второй степени;
- при наличии одного или нескольких ФР, если показатели артериального давления находятся в пределах от 160/100 до 179/109 мм рт. ст.;
- если давление повышается в пределах первой степени, но выявлено 3 и более ФР или обнаружены первые признаки поражения органов-мишеней.

Очень высокий риск возможен:

- когда выявляются серьезные заболевания, поражающие сердце, почки, головной мозг и сосуды, при этом степень повышения давления значения не имеет;
- при цифрах артериального давления, соответствующих третьей степени, когда появляются первые изменения в соответствующих органах или выявлен сахарный диабет.

Для удобства чаще используется таблица, где отражены все эти моменты.

На основании такой классификации выставляется диагноз. В первую очередь учитываются стадии гипертонической болезни. Затем указывается степень. Могут обозначаться все факторы, которые влияют на прогноз. В заключении не забывают указать риск.

Диагноз может выглядеть, например, так: Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертензии 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).

Из такого диагноза становится понятно, на что следует обратить особое внимание, какие подобрать лекарственные препараты, чтобы достичь оптимального результата. Коррекции подлежит дислипидемия. Для этого применяются статины. Необходимо бороться с гипертрофией миокарда. С этим успешно справляются некоторые лекарственные препараты.

Очень высокий риск говорит о том, что действовать нужно немедленно. Использовать следует все доступные способы, чтобы человек мог прожить как можно дольше без тяжелых осложнений. На сегодняшний день такое возможно.

Источник - информации.